Lesión de la vía aérea superior

El segundo tipo de lesión por inhalación no incluye humo; se debe a una lesión térmica de la vía aérea superior y la
orofaringe. Durante un fre, la temperatura ambiente del aire ambiente inspirado se aproxima a 150 grados centígrados. El
calor de los gases inspirados se disipa en las vías respiratorias superiores de la víctima, dando como resultado una
quemadura térmica de la faringe posterior, las fosas nasales y la boca. El daño de la orofaringe es, esencialmente, un tipo
de lesión térmica, con el calor como resultado degeneración de proteínas, activación del complemento, liberación de
histamina y formación de radicales libres de oxígeno [63 – 66]. Con el tiempo, el tejido blando que rodea las vías
respiratorias puede volverse edematoso debido a aumentos en la presión hidrostática microvascular y la presión oncótica
intersticial; o a disminuciones en la presión hidrostática intersticial, presión oncótica en plasma, o el coeficiente de
reflexión. El resultado puede ser obstrucción y asfixia de las vías respiratorias.

La obstrucción aguda de las vías respiratorias ocurre en aproximadamente entre un quinto y un tercio de los pacientes
quemados hospitalizados que tienen lesiones por inhalación [67]. El edema de la vía aérea superior puede provocar la
necesidad de una vía aérea quirúrgica emergente si no se aborda adecuadamente. La intubación oportuna por parte de
los más experimentados en el manejo de las vías respiratorias es preferible a esperar hasta que ocurra la obstrucción
severa de las vías respiratorias [68]. El edema asociado con la obstrucción aguda de las vías respiratorias es variable
según la profundidad de la lesión, la resucitación con líquidos y la anatomía del tejido blando del paciente *, pero
generalmente alcanza un máximo a las 24 horas después de la lesión [68]. En general, la intubación endotraqueal está
indicada para prevenir la obstrucción de las vías respiratorias del edema en pacientes con lesiones por quemadura
orofaríngea significativa. Sin embargo, la intubación endotraqueal tiene un conjunto único de beneficios y riesgos. A
pesar de que establece la protección de las vías respiratorias para la prevención de la obstrucción aguda de las vías
respiratorias, mejora potencialmente la oxigenación en la insuficiencia respiratoria y proporciona una vía aérea segura
para el transporte, tiene varios riesgos. Los intentos de obtener acceso a la vía aérea pueden ser infructuosos y / o
nocivos para el paciente. La aspiración, la lesión de las vías respiratorias, la pérdida de las vías respiratorias, el
neumotórax o la inestabilidad cardiovascular pueden ocurrir durante los intentos de asegurar las vías respiratorias.

Además, la intubación endotraqueal aumenta el riesgo de neumonía asociada al ventilador [69, 70].

Por lo tanto, evaluación precisa de el paciente con compromiso potencial de la vía aérea por quemadura del edema de la
vía aérea superior es primordial. Determinar qué pacientes están en riesgo de compromiso de la vía aérea superior y
necesitar intubación es un reto y requiere la integración de la historia, los hallazgos físicos y las modalidades de
diagnóstico. El historial de exposición al calor y fre es un aspecto clave para determinar si el edema de la vía aérea
superior será un factor importante durante la reanimación del paciente (Tabla 2). Por ejemplo, un paciente que sufre una
exposición breve a flama (“quemadura de fl ash”) cuando enciende una barbacoa no es probable que necesite
intubación; sin embargo, una persona que se encuentre inconsciente en una casa después de 10 minutos es probable que
requiera intubación. Sin embargo, la historia debe combinarse con el examen físico. Las principales manifestaciones
físicas que sugieren un compromiso inminente de la vía aérea superior incluyen ronquera o estridor, presencia de una
quemadura facial de segundo o tercer grado, quemazón del vello facial y la presencia de esputo carbonoso [11, 71]. Es
importante señalar que los pacientes (especialmente niños) con lesiones graves por quemaduras (> 50% del área total del
cuerpo *) pueden estar en riesgo de obstrucción de las vías respiratorias por edema sin la presencia de una quemadura
facial debida al edema sistémico que acompaña a la reanimación masiva. Las modalidades de diagnóstico que pueden
ayudar a determinar si el compromiso de la vía aérea es inminente incluyen la laringoscopia directa, la broncoscopia, la
radiografía de tórax, los gases sanguíneos y la medición de los niveles de COHb. Sin embargo, una radiografía de tórax y
un gas sanguíneo normales al ingreso NO excluyen el diagnóstico de compromiso de la vía aérea superior o lesión de la
vía aérea inferior. Pacientes con evidencia de estridor, quemaduras graves en la cara (3 grado), hipoxia significativa,
ventilación anormalidad y quemaduras> 50% de TBSA deben evaluarse para la intubación endotraqueal inmediata. En
pacientes sin estos signos, la evaluación de la lesión de la vía aérea a través de la historia, el examen oral (evidencia de
hollín, edema de orofaringe) y los cambios en la voz deberían realizarse [11].

Si existe preocupación con respecto al posible edema o lesión de la vía aérea superior, la laringoscopia puede ser
aconsejable. Cabe destacar que, al realizar laringoscopia, el médico debe estar preparado para intubar, ya que el
procedimiento puede provocar una obstrucción aguda. Si hay evidencia de edema o lesión importante, se justifica la
intubación. Si la vía aérea es eritematosa, se recomienda una monitorización estrecha.

* La intubación endotraqueal del paciente con una lesión por quemadura significativa puede ser un desafío debido a
edema, mala visualización de los puntos de referencia anatómicos, distorsión anatómica debido a quemaduras
asimétricas, y hollín en la vía aérea. En general, el proveedor de vías respiratorias más experimentado debe intubar al
paciente con quemaduras [71]. Es importante seleccionar un tubo endotraqueal de un tamaño apropiado cuando intubar
a un paciente con lesión por inhalación. Un tubo demasiado pequeño puede obstruirse por los desechos de las vías
respiratorias y dificultar el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias. Debido a que el edema que
acompaña a la lesión inicial estará presente durante varios días, cambiar un tubo endotraqueal obstruido o de tamaño
inadecuado puede provocar la pérdida letal de vía aérea. Los tubos endotraqueales deben ser de al menos 7,0 mm
(preferiblemente más grandes) en adultos, y en los niños se puede estimar el tamaño del tubo apropiado mediante la
ecuación: (16 + edad en años) / 4. La ruta preferida de intubación es nasotraqueal, ya que proporciona una vía aérea más
estable durante la fase de edema; sin embargo, el proveedor e xperience es más importante que la ruta [71]. Un
proveedor debe elegir la ruta por la cual él / ella es más competente. Los tubos endotraqueales no deben asegurarse con
cinta adhesiva para pacientes con edema significativo o que presenten quemaduras, ya que no se adherirán a las heridas
húmedas ni a las superficies edematosas. Los tubos endotraqueales deben asegurarse con ataduras de sarga (también
llamadas lazos de traqueostomía) que están atados al tubo endotraqueal, envueltos alrededor de la cabeza
circunferencialmente, y atados anteriormente para permitir el ajuste para la formación y resolución del edema. Se debe
documentar la ubicación del tubo endotraqueal en los dientes, ya que el tubo endotraqueal puede migrar con
movimiento y formación de edema. Para minimizar el edema facial y disminuir la incidencia de neumonía asociada al
ventilador, la cabecera de la cama del paciente debe elevarse 30 grados [72].




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