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4. Entrada al espacio subpectoral  
Cuando el músculo pectoral mayor ha sido identificado y incidido lateralmente, la entrada al espacio debajo del músculo  
generalmente no es un problema. La entrada correcta en el espacio subpectoral se facilita a menudo moviéndose  
medialmente desde el borde lateral de las inserciones musculares. El cirujano a menudo notará una abertura natural,  
oscurecida solo por un fino velo blanco de tejido areolar (figura 23.8). En este punto, la abertura a través del músculo  
pectoral principal debe hacerse lo suficientemente ancha para que ingrese el extremo más ancho del retractor. El  
retractor debe moverse hacia adelante y reposicionarse más y más debajo del músculo pectoral mayor a medida que  
avanza la disección brusca craneal. El retractor se mantiene en todo momento frmamente elevado para ayudar a la  
identificación continua del músculo pectoral principal, evitando cualquier contacto con el pericondrio

5. Creación del bolsillo del implante El retractor se inclina y el extremo más ancho se inserta debajo del músculo pectoral  
principal. Para una visibilidad óptima durante la disección de bolsillo, el retractor debe, en todo momento, tirarse en una  
dirección anterior en lugar de en una dirección craneal. Además, la hoja del retractor debe insertarse completamente en  
la bolsa debajo del músculo y el músculo no debe doblarse en la parte superior de la hoja

El objetivo principal durante la disección es crear un bolsillo que sea óptimo en tamaño con respecto a la altura y ancho.  
El ancho del bolsillo está determinado por una disección correcta tanto en la dirección lateral como en la medial

Para lograr un bolsillo preciso, la disección debe seguir un patrón estándar, con lo cual el cirujano debe familiarizarse por  
completo. La disección que se describe a continuación comienza en dirección craneal, continúa medialmente y se filtra  
lateralmente

Con el uso correcto del retractor y el mantenimiento de la visión directa, la disección continúa cranealmente en el bolsillo  
debajo del músculo pectoral mayor. Se debe tener cuidado de no desviarse por debajo del músculo serrato anterior o el  
músculo pectoral menor. Una vez posicionada claramente debajo del músculo pectoral mayor, la disección continúa  
medialmente. La disección medial se realiza preferiblemente utilizando un movimiento de barrido con las pinzas de  
electrocauterio en una dirección craneocaudal. Esto facilita la visualización temprana de los vasos sanguíneos, incluidos  
los perforadores, que luego pueden cauterizarse antes de cortarse. La liberación completa de las inserciones  
esternocostales abdominales y caudales del músculo pectoral principal se realiza a aproximadamente a las 4 en punto en  
el lado derecho del paciente ya aproximadamente 8 en punto en el lado izquierdo del paciente. La disección y liberación  
de estas inserciones musculares inferiores es esencial para que el implante se coloque correctamente en una dirección  
caudomedial  . La superficie interna del bolsillo debe estar completamente nivelada, ya que cualquier irregularidad  
podría causar sangrado visible en el tejido. Debe enfatizarse que la mayor parte de los accesorios medial del músculo,  
craneal al nivel descrito anteriormente 4 y 8 en punto no debe, bajo ninguna circunstancia, estar completamente  
dividido. Esto es cierto incluso si el paciente tiene un espacio intermamario muy amplio. Si estos aspectos medial de las  
inserciones musculares se dividen, el riesgo de futura visibilidad del implante y synmastia aumenta

Sin embargo, debe haber una transición suave donde el músculo se reduce al último centímetro antes liberación total a 4  
y 8 en punto (figuras 23.9 y 23.10)

La disección ahora continúa en dirección craneal, liberando las partes más altas del bolsillo. El tejido Fig. 23.10 Liberación  
y adelgazamiento del músculo pectoral mayor

Músculo pectoral Areola 3 en punto 9 en punto 4 en punto 8 en punto Liberaciones de fascia y músculo hasta las 4 y 8 en  
punto Suavizado / adelgazamiento de músculo hasta las 3 y 9 en punto Fig. 23.11 Verificación del bolsillo del implante  
medialmente

Fig. 23.9 Suavizado y adelgazamiento medial del músculo

Aquí está muy flojo y consiste en tejido areolar suelto.




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