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Reconstrucción del tendón flexor de las lesiones de la Zona III a V

Presentación Al igual que en las lesiones de la zona I o II, la demora en la presentación *, la reparación primaria fallida o lesiones extensas asociadas de tejidos blandos presentan la necesidad de reconstrucción del tendón en las zonas III V. Las laceraciones o lesiones por aplastamiento en la palma de la mano, el túnel carpiano o el antebrazo distal se asocian frecuentemente con daño neurovascular, lo que contribuye a la alteración funcional. La rotura del tendón flexor cerrado no traumática también puede presentar una indicación para la reconstrucción del tendón. Se han descrito rupturas de los tendones flexores causadas por atrición a prominencias óseas asociadas con trastornos del carpo (por ejemplo, enfermedad de Kienböck), fracturas de radio distal maluncionadas, un gancho de fractura de hamate o atrición a placas de bloqueo volar en el radio distal [68-71] . En estos casos a menudo un segmento de sustancia del tendón se ha dañado *, lo que imposibilita la reparación primaria.

Tratamiento Taras y Kaufmann describen que la reconstrucción de los tendones flexores en las zonas III a V se puede realizar colocando un injerto de interposición, transferencia de un tendón FDS o de una tenorrafia FDP de extremo a extremo [19].

Una interposición del tendón o “injerto puente” puede colocarse en defectos aislados del tendón FDP o FDS. Si ambos tendones están implicados, generalmente solo el FDP se reconstruye utilizando los restos FDS para injertar. Los injertos puente pueden variar en longitud desde solo unos pocos centímetros hasta llenar un espacio tendinoso *, hasta la longitud entre la palma y la unión musculotendinosa en el antebrazo distal [72].

Se recomienda una amplia exposición, usando incisiones curvas que se extienden de proximal a distal áreas ilesas. Esto también facilita la identificación de estructuras neurovasculares cercanas. Todos los tendones afectados y el tejido cicatricial circundante son extirpados. Si el tendón dañado se encuentra en la vaina del tendón flexor distalmente, el procedimiento se convierte en una reconstrucción del tendón de la zona II.

Después de un desbridamiento cuidadoso, se puede medir la brecha que necesita ser puenteada. Los remanentes adecuados del tendón FDS o del palmar largo son los injertos de elección. Para un espacio de 2 cm o menos, las suturas se pueden enhebrar longitudinalmente a través del injerto con suturas entrecruzadas de Bunnell colocadas en el tendón proximal y distalmente del injerto [72].

Las suturas de tenorrafia individuales deben colocarse en la proximal y distal coyunturas si el injerto es más largo que 2 cm. El tensado puede ser desafiante cuando se usan injertos de interposición.

Alternativamente, se puede sacrificar un tendón FDS intacto adyacente para construir una unión de extremo a extremo en el segmento distal del tendón lesionado [19, 73]. Si la unión debe colocarse en la zona III, el tendón de FDS debe encaminarse hacia dorsal del paquete neurovascular. En la zona IV, debe pasar por debajo del nervio mediano.

Una técnica menos invasiva es la unión de extremo a lado del segmento distal del tendón lesionado con un FDP adyacente e intacto. Este método parece más adecuado para las lesiones de la zona V, pero también se han publicado resultados favorables para las rupturas de los tendones debido al gancho de las fracturas de hamate [19, 74].

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